2024年8月20日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會舉辦的《腎病月月壇（第28期）——腫瘤相關(guān)腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會主席，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳崴教授、解放軍總醫(yī)院張帆教授作為講課嘉賓，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院劉少軍教授、山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院喬晞教授、包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院王彩麗教授、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）蘭雷教授以及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院韋建新教授作為本次大會的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第28期“腎病月月壇”的學(xué)術(shù)交流活動表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡單介紹了“腎病月月壇”的歷史。“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開展的線上學(xué)術(shù)交流活動，每個月第3周的星期二晚上19:30-21:30開展，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個主題，已完成的主題包含膜性腎病及其并發(fā)癥、風(fēng)濕性疾病腎損害、遺傳性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治等。
今天的主題是腫瘤相關(guān)腎損害的診治，很榮幸邀請到了在該領(lǐng)域有很深造詣的專家，一起進(jìn)行學(xué)術(shù)講座、點評與討論。
演講嘉賓張帆教授
講題：抗腫瘤藥物分類及其對腎臟的影響
關(guān)注抗腫瘤藥物的副作用，注重腎臟防護(hù)
張帆教授全面系統(tǒng)地講授了“抗腫瘤藥物分類及其對腎臟的影響”。張教授主要通過腫瘤的概述、抗腫瘤藥物分類、臨床表現(xiàn)與診斷、治療與干預(yù)、預(yù)后與預(yù)防及未來研究方向 6方面進(jìn)行了講解。目前，男性和女性最常見的腫瘤分別是肺癌和乳腺癌，而死亡率最高的均是肺癌。抗腫瘤藥物自1995年發(fā)展至今，經(jīng)歷了化療時代、靶向時代、免疫時代到新型抗體偶聯(lián)藥物（ADC）時代。其中，化療仍是目前針對惡性腫瘤治療的主要方法；EGFR小分子靶向藥物等通過基因檢測篩選出適用人群，可實現(xiàn)NSCLC等腫瘤的精準(zhǔn)治療，顯著降低患者死亡率；免疫檢查點抑制劑PD-1/PD-L1抑制劑可帶來長期生存獲益；ADC通過單抗靶向作用，在高殺傷力的同時，具有更廣的治療窗，是精準(zhǔn)與強(qiáng)效結(jié)合的新型抗腫瘤藥物。一般抗腫瘤藥物腎臟損害發(fā)生率在10%~20%，部分藥物可達(dá)30%以上。腎臟功能損傷可以是腫瘤直接侵犯或腫瘤合并癥/并發(fā)癥引發(fā)或是抗腫瘤治療導(dǎo)致。藥物引起腎損害，按照部位可以分為腎小球、腎小管、腎間質(zhì)損害及腎血管損害，按照急慢性分為急性腎損傷（AKI）和慢性腎損傷。腫瘤伴發(fā)的腎損害多種多樣，主要包括腎炎綜合征、腎病綜合征、梗阻性腎病癥狀等。臨床可通過血肌酐/尿素氮等血液檢查、尿蛋白/尿紅細(xì)胞等尿液檢查、影像學(xué)檢查及腎臟活檢來進(jìn)行診斷與鑒別診斷。治療原則是要充分評估腎臟損害程度及損傷發(fā)生時間，停用腎損傷藥物，更換為低腎毒性藥物；同時注重支持治療、針對性治療和預(yù)防性治療；務(wù)必腫瘤治療與腎臟保護(hù)同等重要。患者的一般狀況、腫瘤的類型、治療方式及腎臟損害程度均與患者預(yù)后相關(guān)。最后，張教授指出腫瘤細(xì)胞與腎臟細(xì)胞相互作用、腎臟損害的基因與蛋白質(zhì)研究、抗腫瘤藥物對腎臟損傷分子機(jī)制及腫瘤與腎損害的生物標(biāo)志物以及新型治療方法探索等都是腫瘤腎臟損害的未來研究方向。
演講嘉賓陳崴教授
講題：腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷診治
臨床需高度關(guān)注高發(fā)生率的ICI-AKI，并做好疾病的管理
陳崴教授帶來了“腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷的診治”的精彩主題講座。陳教授首先進(jìn)行了腫瘤相關(guān)腎損傷概述，法國15個中心4684例腫瘤患者合并腎功不全發(fā)生率的研究顯示，52.9%的患者GFR下降（MDRD公式）。另一項納入7181個化療處方，75種抗腫瘤藥物的研究顯示，53.4%的藥物具有腎毒性，81%的患者接受了至少一種具有腎毒性的抗腫瘤藥物。在一項長達(dá)7年的丹麥研究中，報道了37267例癌癥新發(fā)病例，腫瘤患者發(fā)生AKI的1年和5年風(fēng)險分別是17.5%和27.0%，其中5.1%AKI患者在1年內(nèi)進(jìn)入到腎臟替代治療。抗腫瘤藥物相關(guān)腎損傷病理損傷形式多樣，可以累及內(nèi)皮細(xì)胞損傷、足細(xì)胞損傷、新月體腎炎等。在簡述了各抗腫瘤新型藥物主要的腎損傷類型后，陳教授分享了1例抗腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷的病例，經(jīng)過及時腎活檢診斷，激素治療后患者轉(zhuǎn)歸良好。免疫檢查點抑制劑（ICIs）屬于新型抗腫瘤藥物，主要靶點包括PD-1和PD-L1和CTLA-4。腎內(nèi)科醫(yī)生需要了解ICIs常見藥物及其作用靶點，以及可能引發(fā)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。irAEs常表現(xiàn)為AKI（ICI-AKI），嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可逆的腎功能喪失。ICI-AKI臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)生率為2.2%~7.1%，重度腎毒性發(fā)病率約0.6%，發(fā)病的中位時間，從1個月到10個月甚至更長。擬診需有連續(xù)2次血肌酐持續(xù)升高50%或需腎臟替代治療，排除其他高危因素所致AKI，并至少具備無菌性膿尿或伴發(fā)腎外IrAE-嗜酸性粒細(xì)胞增多。對于金標(biāo)準(zhǔn)腎活檢要注重指征與時機(jī)的選擇，以患者最大獲益為標(biāo)準(zhǔn)。ICIs相關(guān)腎損害病理類型非常多樣，包括24%足細(xì)胞病變和2.2%的膜性腎病的腎病綜合征，還包括26.7%血管炎和6.7%抗GBM病和4.4%TMA以及2.2%狼瘡樣腎炎的腎炎綜合征。新近的研究表明Sil-2R等可作為ICI-AKI的生物標(biāo)志物。隨后，陳教授詳述了ICI相關(guān)腎損害的診治。最后，陳教授強(qiáng)調(diào)提高腫瘤腎病患者的預(yù)后，多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作是關(guān)鍵。
【專家觀點薈萃】
劉少軍 教授 ：
劉少軍教授從腎臟病理醫(yī)生的角度發(fā)表了兩個觀點：
第一點，劉教授認(rèn)為僅通過腎活檢就能明確診斷有時候還是很困難的，比如IgA腎病，盡管有很多文獻(xiàn)、報道中提出在使用這些抗腫瘤藥物后出現(xiàn)腎損傷，活檢提示是IgAN，但要知道，很多患者沒有使用這類藥物，最終也診斷了IgA腎病，因此我們很難單純從病理來說這是藥物所導(dǎo)致的IgAN；病理診斷之前需要了解詳細(xì)的病史，在診斷藥物所致腎損傷時更需要強(qiáng)調(diào)病理和臨場密切結(jié)合的必要性，比如一個曾經(jīng)在用藥物后腎活檢提示有明顯的IgA沉積，但這個患者在腫瘤康復(fù)后過了幾年又出現(xiàn)了感染后快速出現(xiàn)的血尿，提示這個患者可能就是一個原發(fā)的IgA腎病，因為我國的IgA腎病相對比較常見，因此做好患者的隨訪也顯得非常重要。
第二，關(guān)于腫瘤和腎臟的關(guān)系，從病理醫(yī)生的角度提了兩個建議：一方面，腫瘤細(xì)胞直接侵犯腎臟，在腫瘤細(xì)胞比較明顯時，容易診斷，如果腫瘤比較局限，形態(tài)學(xué)比較正常，例如有些血液系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞和常規(guī)的間質(zhì)炎性細(xì)胞，可能差異就比較小。這時很容易出現(xiàn)漏診。另一方面就是腫瘤合成的一些物質(zhì)沉積在腎臟，導(dǎo)致了腎損傷。最典型的就是單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎病；有時候也可能通過代謝因素導(dǎo)致腎損傷，例如骨髓瘤引起的鈣磷代謝也可以導(dǎo)致的腎損傷，另外，一些治療性藥物可以直接沉積在腎臟，導(dǎo)致腎損傷；作為病理醫(yī)生就需要特別關(guān)注和小心。
喬晞 教授 ：
喬晞教授主要提出了以下幾個問題：
問題1：腎臟病患者應(yīng)該如何進(jìn)行腫瘤篩查，兩者之間是因果關(guān)系還是伴隨關(guān)系？是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行篩查？
喬晞教授科室隨訪的兩位膜性腎病患者都發(fā)現(xiàn)了腫瘤，其中一個患者在6年前通過腎穿確診了膜性腎病，病理上是一個上皮下的免疫復(fù)合物沉積，IgG的亞型主要是IgG-4，但是PLA2R是陰性，當(dāng)時給予免疫抑制劑后病情完全緩解，前幾個月再次入院，表現(xiàn)單純的蛋白尿、腎功能正常，沒有重復(fù)腎活檢，給予奧托珠單抗后效果明顯，不到半年達(dá)到部分緩解蛋白定量（1g多）。之后不久患者發(fā)現(xiàn)了腫瘤。從治療角度，患者在用藥后確實病情緩解了，從腫瘤的發(fā)病機(jī)制角度，腫瘤患者一般免疫力比較低下，但是該患者免疫狀況相對比較好，因此考慮腎臟病是否只是腫瘤的一種表現(xiàn)，只不過臨床是先發(fā)現(xiàn)了腎臟病然后才發(fā)現(xiàn)腫瘤，因為腫瘤的腎臟表現(xiàn)非常多樣，除了多見的膜性腎病和IgA腎病，MCD、FSGS、RPGN等都有可能。
陳崴教授：腎臟病患者應(yīng)該非常重視腫瘤的篩查，因為真正定型的膜性腎病越來越少，很多都表現(xiàn)為不典型的膜，因此陳崴教授認(rèn)為45歲以上的中年人需要非常重視排查腫瘤，陳崴教授也曾接診過剛開始是不典型的膜性腎病患者，建議保守治療后回到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予他克莫司進(jìn)行治療，腎臟表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，但是2年后就發(fā)現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移，這種病例屢見不鮮，因此對于腎臟病，尤其是膜性腎病表現(xiàn)的患者需要把腫瘤這個病因放在非常重要的角色，因此也需要我們高度重視起來。
問題2：不典型膜性腎病，尤其是PLA2R陰性患者如何進(jìn)行診斷？
因為腫瘤相關(guān)的腎臟病/腎小球病變中膜性腎病是非常重要的一個組份，而目前臨床上發(fā)現(xiàn)的膜性腎病相關(guān)抗原大約有二十多種，尤其是PLA2R陰性的膜性腎病去找對應(yīng)的抗原就比較難，但是抗原又與膜性腎病的病因是密切相關(guān)的，喬教授科室做了腎穿的一位患者，臨床表現(xiàn)是腎病綜合征，血清PLA2R抗體陰性，組織學(xué)PLA2R陰性，表現(xiàn)為多部位的免疫復(fù)合物沉積，診斷為不典型的膜性腎病。該患者有長期使用非甾體抗炎藥史，對應(yīng)的抗原應(yīng)該是PCSK 6，而PCSK 6抗體主要包括IgG1和IgG 4亞類，但是該患者IgG1：+， IgG2:++、IgG3：++、IgG4:+++，不能完全對應(yīng)，像這種情況應(yīng)該如何診斷，是否需要花費更多的金錢去進(jìn)行質(zhì)譜分析，來明確診斷？
劉少軍教授：在疾病診斷過程中，劉教授對于臨床上不典型膜性腎病是非常慎重的，因為腫瘤和膜性腎病相關(guān)在臨床和很多文獻(xiàn)中都得到了證實，但是如果要把這兩點聯(lián)系起來，需要遵循三個原則：第一要有時間關(guān)系，第二要有治療關(guān)系，也就是說，腫瘤好了，那么膜性腎病也要好，腫瘤復(fù)發(fā)，膜性腎病也要復(fù)發(fā)，但臨床上明確這一點的，還是比較少，比較難的。第三最重要是要有機(jī)制上的聯(lián)系，因為膜性腎病和腫瘤相對都是在中老年人群中多發(fā)，因此，2者同時發(fā)生，并不意味著這2者有必然的聯(lián)系。因此劉教授非常贊同對于膜性腎病患者一定要重視腫瘤篩查，但有腫瘤和膜性腎病同時發(fā)生時，不能輕易認(rèn)定這2者有必然的聯(lián)系。對于不典型的膜性腎病是否需要進(jìn)行質(zhì)譜檢測，劉教授認(rèn)為質(zhì)譜是個非常好的一項技術(shù)，但是在臨床實踐中未必能做得非常好。這需要有非常豐富的質(zhì)譜經(jīng)驗和分析能力，因此患者經(jīng)濟(jì)條件允許可以進(jìn)行檢測，否則的話，并不是很積極的推薦。除此之外關(guān)于多部位的免疫復(fù)合物沉積劉教授也建議進(jìn)行更詳細(xì)的描述。多部位的沉積是指上皮下、內(nèi)皮下還是在腎小球外也有沉積，因為不同部位的沉積間接反映了疾病的發(fā)病機(jī)制。所以就需要與臨床反復(fù)溝通，以助于更好的給出更準(zhǔn)確的診斷。
王彩麗 教授 ：
近年來隨著腫瘤患者的增多，各種抗腫瘤藥物應(yīng)運而生，腫瘤治療手段不斷提高，使腫瘤和腎臟的關(guān)系越來越凸顯顯出來；無論腫瘤直接局部侵潤、免疫引起腎損傷還是腫瘤并發(fā)癥、代謝異常以及治療過程中的用藥，如化療藥、靶向藥以及免疫治療等都有可能引起不同程度腎臟的損傷。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為藥物引起的腎損傷一般都是小管損傷、間質(zhì)的損傷，事實上，抗腫瘤藥還可以引起腎小球、血管內(nèi)皮的損傷，這點需要臨床特別關(guān)注，因此在臨床上遇到腫瘤患者有腎小球、小管及血管內(nèi)皮損傷疾病，如MCD、MN、血栓性微血管病（TMA）等需要考慮腫瘤本身及抗腫瘤治療等因素。
特別強(qiáng)調(diào)抗腫瘤藥對血管內(nèi)皮的損害導(dǎo)致的TMA，無論是化療藥、靶向藥還是免疫治療都可引起的TMA，化療藥和抗血管生成的藥（VEGF）相對占比例高，且化療藥及抗VEGF藥引起的TMA的損傷程度是不盡相同的，TMA分為2型，化療藥引起的TMA為1型，相對較嚴(yán)重，往往用藥6-12個月可能發(fā)生，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的、典型的TMA，不可逆的腎損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、肺水腫，甚至可能出現(xiàn)ARDS，另外也可能出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，血小板減少、貧血等，腎病理小動脈和腎小球可見血栓；抗VEGF藥引起的TMA為II型，臨床表現(xiàn)相對輕一些，預(yù)后較好，停藥后多可恢復(fù)。王教授也分享了本單位肺癌患者使用化療藥后，出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)后停止用藥，換用抗VEGF藥后導(dǎo)致了AKI，后通過腎穿示為TMA。因此提醒大家在腫瘤治療過程中出現(xiàn)腎損傷最好進(jìn)行腎穿來明確診斷。腫瘤患者出現(xiàn)AKI臨床不少見，需要認(rèn)識到。王教授也談到侯凡凡院士曾做過的中國腫瘤患者AKI的多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者AKI的發(fā)生率是 7.5%，陳崴教授介紹的丹麥研究1年腫瘤患者AKI的發(fā)生率是17.5%，五年是27%，比我們國家相對較高，但我國的發(fā)生率還是比較高的，且發(fā)生AKI腫瘤的類型最多的是膀胱癌，其次是白血病、淋巴瘤等。因此王教授認(rèn)為腫瘤患者相關(guān)腎損害不容忽視，建議腎臟科的醫(yī)生積極地參與到腫瘤患者的診療中，多學(xué)科合作，使患者得到合理恰當(dāng)?shù)闹委煛?/span>
蘭雷 教授 ：
實際腎臟科在臨床常見的腫瘤主要的兩個來源，一個是骨髓系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，以及淋巴瘤。另一方面就是骨髓瘤，尤其是骨髓瘤的致病機(jī)制、發(fā)病原因包括治療專柜相對都比較明確，但是像肺癌、結(jié)腸癌、腸道腫瘤這類患者在診斷腎臟損傷是否有腫瘤引起的時候就比較難鑒別，那就需要詳細(xì)詢問病史，了解腫瘤的發(fā)病時間和腎臟發(fā)病時間是否有前因后果的關(guān)系；另一方面可以通過IgG不同亞型來進(jìn)行鑒別，如果是IgG4為主，考慮為原發(fā)性的膜性腎病，如果是IgG1/IgG2/IgG3為主，則考慮為繼發(fā)性的腫瘤相關(guān)的膜性腎病。但是在實際治療過程中，一個腎病綜合征的患者，入院后又診斷為腫瘤，與外科會診可能會遇到因為患者白蛋白低外科醫(yī)生不建議手術(shù)，這個時候是建議先治療腫瘤，無論是手術(shù)/化療/靶向治療/免疫抑制劑治療，還是先進(jìn)行腎臟病的治療？
除此之外，蘭雷教授認(rèn)為不能忽慮治療腎小球疾病時，尤其需要警惕使用了大量免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素、腎移植這類患者可能發(fā)生腫瘤的概率比較大，還有就是腫瘤治療過程中用藥導(dǎo)致的腎臟損傷也需要關(guān)注。接著蘭教授通過介紹自己建立了院內(nèi)腫瘤和腎臟病學(xué)科的多學(xué)課會診的規(guī)則，來強(qiáng)調(diào)腫瘤和腎臟這兩個學(xué)科的合作重要性。
謝院生教授針對蘭雷教授提出的問題給了以下建議：
首先還是建議多學(xué)科會診，看患者的主要病癥在哪，疾病的主要矛盾是什么，哪方面更加危及患者生命，如果不處理腫瘤患者就面臨生命危險，那就需要優(yōu)先選擇治療腫瘤，如果腫瘤不是非常嚴(yán)重，但是患者腎臟損害比較嚴(yán)重，如已經(jīng)出現(xiàn)腎衰竭，就需要先考慮腎臟治療。另外，從病因和治療的難易程度來看，如果病理診斷是微小病變腎病綜合征，估計對激素比較敏感，這個時候就應(yīng)積極治療腎臟病；如果病理診斷是纖維新月體腎炎或腎小球硬化、間質(zhì)纖維化為主，或者FSGS、MPGN這一類疾病，治療效果可能不滿意，此時腎臟病的治療就不那么積極了。還有，從疾病的因果關(guān)系來考慮，如果是腫瘤合并繼發(fā)性膜性腎病，腫瘤可能是原發(fā)病，膜性腎病可能是腫瘤引起的，這個時候治療腫瘤應(yīng)該擺在優(yōu)先的位置。
韋建新 教授 ：
韋建新教授分享了幾個自己的觀點，首先多個報道和文獻(xiàn)都提出無論在腫瘤患者人群中腎臟病的發(fā)病率還是腎臟病患者人群中腫瘤的發(fā)病率都比正常人群的發(fā)病率要高，因此就考慮到基因易感性以及發(fā)病條件，在某些條件下，可能導(dǎo)致免疫的異常，這種異常也可能導(dǎo)致這種易感基因發(fā)生突變，從而可能誘發(fā)腫瘤或者腎臟病，無論是哪種疾病的臨床癥狀先出現(xiàn)。有研究顯示：存在血THSD7A抗體陽性，腎穿刺（腎組織THSD7A)陽性的患者，在治療之前并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，對患者隨訪4年發(fā)現(xiàn)近50%的患者都出現(xiàn)了腫瘤，還有一些其他的文獻(xiàn)也做過相似的調(diào)研，數(shù)據(jù)有差異，但也在某種程度上提示發(fā)病條件有一定的影響。
其次韋建新教授認(rèn)為有時候可能腫瘤已經(jīng)發(fā)生了，但是因為目前的篩查手段有限不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，這部分腫瘤本身就會產(chǎn)生很多因子，而這些因子又會誘發(fā)機(jī)體的免疫異常從而產(chǎn)生免疫復(fù)合物，無論是沉積在系膜、上皮下、內(nèi)皮，就會產(chǎn)生不同程度的腎損傷。（比如）肺癌患者就比較容易檢測出自身抗體，發(fā)現(xiàn)ANA、dsDNA以及Sm等抗體均表現(xiàn)為陽性（但最終排除狼瘡），這種情況在腫瘤科（檢查中）比較常見，經(jīng)過對腫瘤進(jìn)行治療后，這部分抗體也會隨著緩解。
關(guān)于膜性腎病與腫瘤的關(guān)系，患者穿刺后發(fā)現(xiàn)是膜性腎病，無論（免疫熒光）是IgG4還是IgG1(IgG4考慮原發(fā)性膜性腎病，IgG1考慮繼發(fā)性膜性腎病），發(fā)現(xiàn)腫瘤，在治療腫瘤后（腎病）不緩解，可能說明腫瘤和膜性腎病沒有關(guān)系，（如果治療腫瘤后，腎病緩解)也不能完全確定病情緩解就說明兩者之間就一定有聯(lián)系，因為膜性腎病本身也是有自發(fā)緩解的，因此這些問題都有待我們進(jìn)一步的研究和探討。
血液系統(tǒng)腫瘤也是導(dǎo)致腎臟損傷的一個重要因素，血液科還有一部分不能診斷為血液腫瘤的患者，(比如）就是MGRS，它具有腎臟意義，最近的一篇報道也提到導(dǎo)致慢性腎衰竭的（高比例)疾病之一就是MGRS，高于ANCA相關(guān)血管炎、IgA腎病等一系列疾病的，在腎內(nèi)科的預(yù)后就不是很好。因此韋建新教授建議腎內(nèi)科可以總結(jié)一個關(guān)于MGRS的（標(biāo)準(zhǔn)）診療方案，以便臨床需要。
還有就是診斷腎病綜合征后篩查腫瘤的手段，尤其是基層醫(yī)院篩查方法比較有限，腫瘤醫(yī)生對腫瘤因子的變化主要還是用在臨床治療的指導(dǎo)，輕度升高，且沒有發(fā)現(xiàn)影像學(xué)病變，對腫瘤科醫(yī)生（來說）診斷意義不是很明確。總體韋建新教授認(rèn)為腫瘤和腎病的發(fā)生還是有一定的相關(guān)性，希望通過后期的研究來找到這個共同的發(fā)病機(jī)制或者發(fā)病條件。
最后，謝院生教授對本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
第一、無論是腫瘤還是腫瘤相關(guān)的腎損傷，有效治療的前提都是明確診斷。比如腫瘤，不僅要分清是惡性還是良性腫瘤，還需要明確腫瘤的分期、病理。病理包括大體病理以及分子病理，只有明確分子病理后才能進(jìn)一步的進(jìn)行分子靶向治療或者免疫治療。
第二、腫瘤相關(guān)的腎損傷涉及范圍比較廣，至少包括以下3個方面：① 腫瘤直接或間接損傷腎臟，比如腫瘤侵潤腎臟以及腫瘤壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻性腎病等；② 腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥以及代謝產(chǎn)物等，引起的一系列腎臟損害；③藥物，包括診斷過程中使用的造影劑或者一些特殊的藥物，更多是抗腫瘤藥物治療過程中發(fā)生的腎臟損害。
第三、抗腫瘤藥物為什么會引起腎損害，其腎損害的機(jī)制是什么？一方面是因為腎臟結(jié)構(gòu)特殊，血流豐富，回流倍增使藥物很容易在腎臟濃縮，以及腎臟接觸血液和體液的面積大，包括血管內(nèi)皮、腎小球系膜、腎小管上皮等，藥物或其代謝物以及由此產(chǎn)生的免疫復(fù)合物容易在腎臟沉積，這些因素都容易導(dǎo)致藥物相關(guān)性腎損害。藥物相關(guān)腎損害的發(fā)生機(jī)制主要包括藥物的直接毒性作用、間接毒性作用、藥物代謝產(chǎn)物對腎臟的損害以及通過免疫介導(dǎo)引起腎臟損害。
第四、腎臟病和腫瘤之間是互為因果、相互聯(lián)系的，可能是因果關(guān)系也可能是伴隨關(guān)系。因果關(guān)系主要看發(fā)生前后的時間，還有就是一方處理之后另一方是否會有所改善，比如一個腫瘤相關(guān)的膜性腎病患者，腫瘤切除后膜性腎病也隨之得到治愈，這樣的因果關(guān)系就比較明確。還有很多是伴隨關(guān)系，不管是何種關(guān)系都需要知道腎臟病患者容易發(fā)生腫瘤，腫瘤患者也比較容易出現(xiàn)腎臟損傷，因此，在腎臟病診斷的初期就需要及時篩查是否存在腫瘤，在腎臟病進(jìn)行免疫抑制治療過程中需要注意檢查是否有腫瘤的發(fā)生。謝教授曾接診過一個腎病綜合征、馬蹄腎的患者，沒有進(jìn)行腎穿，開始治療后腎病很快緩解，但是多次復(fù)發(fā)，后來治療效果不明顯，最后發(fā)現(xiàn)患者患有胃癌，胃癌什么時候發(fā)生的不知道，胃癌和腎病的關(guān)系是因果關(guān)系還是伴隨關(guān)系也不知道，最后患者因胃癌放棄治療而離世。因此，這類患者就需要進(jìn)行腫瘤的早期篩查、早期診斷、早期治療。
第五、哪些患者容易出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性腎損害，出現(xiàn)腎損傷的高危因素是什么？首先是腫瘤本身，部分腫瘤直接引起腎損害，比如多發(fā)性骨髓瘤或者腫瘤直接侵害腎臟；其次就是藥物本身，具有直接或間接腎毒性的藥物和通過免疫介導(dǎo)損傷腎臟的藥物容易導(dǎo)致腎損傷；另外就是個體的易感性，比如脫水、老年人、聯(lián)合用藥、有腎臟病、糖尿病、肝病等基礎(chǔ)疾病的患者，容易出現(xiàn)藥物性腎損害；除此之外，過敏體質(zhì)的患者比較容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的過敏。在臨床上需要注意這些危險因素，一旦發(fā)現(xiàn)及時糾正，對患者的治療非常有意義。
第六、臨床上需要注意腫瘤的篩查，腎病患者合并腫瘤的高危因素有哪些？① 年齡因素，高齡患者更易出現(xiàn)。② 腎病治療過程中出現(xiàn)不明原因體重下降。③ 腎臟病理提示是繼發(fā)性病變，無論是膜性腎病還是其他疾病，出現(xiàn)用原發(fā)性腎病不好解釋，常常會想到繼發(fā)因素，比如繼發(fā)性膜性腎病，除了腎小球上皮下電子致密物沉積以外，出現(xiàn)了內(nèi)皮下、系膜區(qū)等多個部位的電子致密物沉積；IgG4弱陽性，IgG1、IgG2強(qiáng)陽性以及PLA2R陰性；或者是出現(xiàn)THSD7A和NELL-1陽性等，就提示腫瘤的可能。④ 治療效果不明顯，用激素、免疫抑制劑效果都不明顯。⑤ 出現(xiàn)不能用腎功能不全來解釋的腫瘤標(biāo)志物增高。上述這些患者都需要注意腫瘤的篩查。
第七、腫瘤相關(guān)性腎損害，特別是藥物相關(guān)性腎損害，需要分析以下幾個問題：① 患者為急性腎損傷，需要區(qū)別是急性間質(zhì)性腎炎還是急性腎小管壞死，這兩個病的治療是完全不同的，如果是急性間質(zhì)性腎病，用激素治療患者病情可能會逆轉(zhuǎn)，如果是急性腎小管壞死，用激素沒有效。如果臨床上不能區(qū)分是那種損傷，就需要進(jìn)行腎穿。尤其是患者同時用了免疫檢查點抑制劑以及化療藥物時，就非常有必要進(jìn)行腎活檢穿刺。② 是腫瘤相關(guān)性腎損害或者藥物相關(guān)性腎損害，如果是腫瘤相關(guān)性腎損害，繼續(xù)抗腫瘤治療是非常有必要的；但如果是藥物引起的腎損害，那就需要及時停藥。如果臨床上分不清楚，這種情況腎活檢穿刺也是非常有必要的。因此，還是要強(qiáng)調(diào)明確診斷的重要性，必要時需要進(jìn)行腎穿來幫助診斷。
第八、多學(xué)科合作對無論是腫瘤合并腎臟病患者，還是腎臟病合并腫瘤患者都非常重要，需要聯(lián)合腎臟科、腫瘤科以及病理科，有時候還需要與中醫(yī)科、營養(yǎng)科甚至心理科聯(lián)合會診。腫瘤及其腎損害，除了手術(shù)、放化療、生物靶向以及免疫治療外，對癥支持治療、中醫(yī)中藥治療、營養(yǎng)治療和心理治療也是非常重要的。總之，對于患者，生命是第一重要的，第二才是病人的器官功能，第三才是一些比如尿蛋白、血肌酐等生物標(biāo)志物。前提是患者能活下去，沒有生命其他一切都是沒有意義的。
總結(jié)過后，謝教授對所有與會的講者、點評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們相聚于2024年9月10日（教師節(jié)）晚7:30 “腎病月月壇”第29期。
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